Spanish Application Email Nombre del Pader/o Cabeza de Familia Nombre de la Madre/ Otro: Direccion: Ciudad Estado Codigo Postal Telefono de Casa: Telefono Movil: Telefono del Trabajo # total de miembros en la familia: # Total de personas que viven en el hogar # Total mayores de 18 anos Su hijo(a) ha sido paciente en la clinica de Kids in Need of Dentistry Si No Alguno de sus ninos actualment tiene seguro privado? Si No Si su respuesta es si, por favor escriba el nombre del seguro. Nombre Fecha de Nacimiento Sexo Masculino Femenino Nombre Fecha de Nacimiento Sexo Masculino Femenino Nombre Fecha de Nacimiento Sexo Masculino Femenino Nombre Fecha de Nacimiento Sexo Masculino Femenino Si su hijo tiene Medicaid , CHP+ , WIC, usted debe enviar la documentacion siguiente: Si su hijo(a) no cuenta con ninguna de esta asistencia, debera proporcionar CONSTANCIA DE INGRESOS DE CADA UNA DE LAS PERSONAS QUE TIENEN UN EMPLEO Y VIVEN EN SU HOGAR, ENVIANDO UNA COPIA DE LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS REQUERIDOS: Tambien se requiere constancia de INGRESOS ADICIONALES COMO: La informacion que he provisto es veridica y correcta. Entiendo que la retencion o la falsificacion de cualquier informacion en este formulario o en los documentos de apoyo pueden resultar en que se rechace la cobertura a los miembros de la familiaa que participan en los programas dentales de Kids in Need of Dentistry. Acepto Nombre Fecha Send
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